PROYECTO AMÉRICA - PARAGUAY :: Septiembre 20-25, 2010
Nombre:
País que emitió su pasaporte:
Edad:
Sexo:
Domicilio:
Ciudad, Código postal y País:
E-mail:
Suba su foto:
Iglesia a la que asiste:
Nombre del Pastor:
¿Ya ha participado de algún evento? ¿Cuál?
¿Ha padecido alguna enfermedad ? Especifique
Actualmente: ¿Padece o es propenso a padecer alguna enfermedad?
Especifique cuál y si toma algún medicamento:
¿Hay algún tipo de comidas que no puede comer por causa de su enfermedad?
¿Tiene todas las vacunas vigentes?
¿Puede realizar trabajos físicos de cualquier tipo?
¿Ejerce alguna profesión u oficio ?
En caso de necesidad contactar a: Nombre y telefono:
Observaciones o recomendaciones que desee realizar:
Certifico: a) Que los datos proporcionados son correctos. b) Que gozo de buena salud, que no padezco ninguna clase de enfermedad o impedimento que ponga en riesgo mi vida o la vida de otros. c) Que conozco todas las condiciones en que se desarrollará esta actividad, y que estoy capacitado/a física, mental y emocionalmente para participar de ella.
Firma:
(Sólo llenar este espacio que sigue si el participante es menor) Por medio del presente documento autorizo a mi hijo/a a participar de Proyecto América 2010. Estara bajo la responsabilidad de :
Nombre del Padre, madre o Tutor:
Firma y Documento de Identidad: